Modulo Autocertificazione Idoneità Fisica

Ideadanza di Bacca Alice
Viale Alcide De Gasperi, 118
38023 Cles (TN)
P. IVA 02633400227
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www.ideadanza.org

AUTOCERTIFICAZIONE Dl IDONEITÀ FISICA

IL/LA SOTTOSCRITTO/A (GENITORE/TUTORE):

NATO/A A:

IL:

RESIDENTE A:

IN QUALITA' DI GENITORE/TUTORE DEL MINORE:

DICHIARA

sotto la propria responsabilità che il/la proprio/a figlio/a è in stato di buona salute psicofisica, non presentando segni o sintomi clinici di malattie o patologie che impediscano di poter svolgere il corso/l'attività prescelta. Il dichiarante esonera la Scuola Ideadanza di Bacca Alice da qualsiasi responsabilità, sia civile che penale, relativa e conseguente alla verifica della suddetta idoneità fisica. ln caso di minore, dichiara altresì che nulla osta alla sottoscrizione della presente dichiarazione da parte dell'altro genitore e/o altra persona esercente la potestà del minore, assumendosi ogni responsabilità in ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato.

LUOGO:

DATA:

MAIL:

FIRMA:

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