Modulo iscrizione corsi di danza

Ideadanza di Bacca Alice
Viale Alcide De Gasperi, 118
38023 Cles (TN)
P. IVA 02633400227
[email protected]
www.ideadanza.org

SCHEDA Dl ISCRIZIONE PER MINORI

DATI DEL GENITORE/TUTORE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A (GENITORE/TUTORE):

NATO/A A:

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CODICE FISCALE:

RESIDENTE A:

NUMERO DI TELEFONO:

E-MAIL:

DATI DELL'ALLIEVO/A MINORENNE
Nome e cognome

NATO/A A:

IL:

CODICE FISCALE:

RESIDENTE A:

CHIEDE
l'iscrizione del minore al corso di:
Danza creativaDanza classicaDanza modernaHip Hop

NOTE (facoltative):

LIBERATORIA PER RIPRESE AUDIO, FOTO E VIDEO

IL/LA SOTTOSCRITTO/A (GENITORE/TUTORE):

AUTORIZZA ED ESPRESSAMENTE CONCEDE
SINO

il diritto di utilizzare, senza limiti di tempo e in tutto il mondo, per le finalità di pubblicità e promozione dell'attività della scuola Ideadanza, le IMMAGINI (contenute in riprese audio e/o video, foto) dell'alliev* effettuate durante gli eventi ai quali lo/la stesso/a partecipa, per la loro eventuale pubblicazione e/o diffusione sul sito internet e sulle altre piattaforme social di Ideadanza, su carta stampata (a titolo esemplificativo depliant e locandine) e comunque con modalità e contesti che non pregiudichino l'onore e il decoro della persona ripresa. Tale liberatoria si estende anche alla facoltà di conservazione delle suddette immagini negli archivi di Ideadanza. La presente autorizzazione è concessa in forma gratuita e senza previsioni di compensi o di oneri a carico di Ideadanza e vale altresì sin d'ora come rinuncia ad ogni diritto, azione o pretesa futura in relazione ai pagamenti di eventuali compensi.

LUOGO:

DATA:

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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Al SENSI DEL REGOLAMENTO UE 2016/679

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REGOLAMENTO CORSI DI DANZA

Dichiaro di aver letto e accettato il Regolamento corsi di danza

IL/LA SOTTOSCRITTO/A INFINE DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA'
1. che nulla osta alla sottoscrizione del presente modulo da parte dell'altro/genitore e/o altra persona esercente la potestà sul minore, assumendosi ogni responsabilità in ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato;
2. di essere pienamente consapevole della natura e dell'impegno fisico che il corso prescelto comporta nonché dei rischi connessi alla suddetta attività;
3. di impegnarsi a produrre alla scuola la certificazione di idoneità fisica EX DM 24 aprile 2013 e di fornirne una copia annuale aggiornata. ln tal modo il genitore/tutore esonera la scuola Ideadanza da qualsiasi responsabilità, civica o penale, relativa e conseguente all'attività fisica svolta.

FIRMA:

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