Modulo Iscrizione Minore

Ideadanza di Bacca Alice
Viale Alcide De Gasperi, 118
38023 Cles (TN)
P. IVA 02633400227
[email protected]
www.ideadanza.org

SCHEDA Dl ISCRIZIONE PER MINORI

DATI DEL GENITORE/TUTORE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A (GENITORE/TUTORE):

NATO/A A:

IL:

CODICE FISCALE:

RESIDENTE A:

NUMERO DI TELEFONO:

E-MAIL:

DATI DELL'ALLIEVO/A MINORENNE
ln qualità di genitore/tutore del minore

NATO/A A:

IL:

CODICE FISCALE:

RESIDENTE A:

CHIEDE
l'iscrizione del minore al corso di:
Danza creativa (3-4 anni)Danza creativa (5 anni)Danza classica (6-7 anni)Danza classica (8-9 anni)Danza classica (10-12 anni)Danza classica (13 anni +)Danza moderna (8-10 anni)Danza contemporanea (11-14 anni)

NOTE:

A TAL FINE DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA'
1. che nulla osta alla sottoscrizione del presente modulo da parte dell'altro/genitore e/o altra persona esercente la potestà sul minore, assumendosi ogni responsabilità in ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato;
2. di essere pienamente consapevole della natura e dell'impegno fisico che il corso prescelto comporta nonchè dei rischi connessi alla suddetta attività;
3. di impegnarsi a produrre alla scuola la certificazione di idoneità fisica EX DM 24 aprile 2013 e di fornirne una copia annuale aggiornata. ln tal modo il genitore/tutore esonera la scuola Ideadanza da qualsiasi responsabilità, civica o penale, relativa e conseguente all'attività fisica svolta.

LUOGO:

DATA:

FIRMA:

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