Modulo Lezioni di Prova

Ditta individuale Bacca Alice
Viale Alcide De Gasperi, 118
38023 Cles (TN)
P. IVA 02633400227
[email protected]
www.ideadanza.org

IL/LA SOTTOSCRITTO/A (GENITORE/TUTORE):

NATO/A A:

IL:

RESIDENTE A:

IN QUALITA' DI GENITORE/TUTORE DEL MINORE:

NATO/A A:

IL:

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA LEZIONE DI PROVA GRATUITA DI:
(seleziona massimo 3 lezioni di prova)
Danza creativa (3-5 anni) - MART 12 SETTEMBRE ORE 17:00Danza creativa (3-5 anni) - MERC 20 SETTEMBRE ORE 17:00Danza creativa (3-5 anni) - MART 26 SETTEMBRE ORE 17:00Danza classica (5-7 anni) - LUN 25 SETTEMBRE ORE 16:50Danza classica (5-7 anni) - MERC 27 SETTEMBRE ORE 16:50Danza classica (8-9 anni) - LUN 25 SETTEMBRE ORE 18:00Danza classica (8-9 anni) - MERC 27 SETTEMBRE ORE 18:00Danza classica (10-13 anni) - MART 26 SETTEMBRE ORE 17:00Danza classica (10-13 anni) - GIOV 28 SETTEMBRE ORE 17:00Danza moderna (10 anni+) - MART 26 SETTEMBRE ORE 18:00Danza moderna (10 anni+) - GIOV 28 SETTEMBRE ORE 18:00Hip Hop (7-9 anni) - LUN 2 OTTOBRE ORE 17:00Hip Hop (7-9 anni) - GIOV 5 OTTOBRE ORE 17:00Hip Hop (10-14 anni) - LUN 2 OTTOBRE ORE 18:00Hip Hop (10-14 anni) - GIOV 5 OTTOBRE ORE 18:00

Il/la sottoscritto/a DICHIARA, sotto la propria responsabilità, che il/la proprio/a figlio/a è in stato di buona salute psicofisica, non presentando segni o sintomi clinici di malattie o patologie che impediscano di poter svolgere la lezione di prova prescelta. Il dichiarante esonera la ditta individuale Bacca Alice da qualsiasi responsabilità, sia civile che penale, relativa e conseguente alla verifica della suddetta idoneità fisica. ln caso di minore, dichiara altresì che nulla osta alla sottoscrizione della presente dichiarazione da parte dell'altro genitore e/o altra persona esercente la potestà del minore, assumendosi ogni responsabilità in ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato.

LUOGO:

DATA:

MAIL:

FIRMA:

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